Je soussigné ______________________________________________________________ , docteur en médecine,

certifie avoir éxaminé, ce jour, M__________________________________________________________________

et n'avoir pas constaté de pathologie, cliniquement décelable, pouvant contre-indiquer la pratique d'une activité

rémunérée dans le cadre d'une association intermédiaire (AI) en vue d'un retour à l'emploi.

Je prends bonne note que, dans les prochaines semaines,

Si mon patient poursuit les missions de mise à disposition, il sera éxaminé ultérieurement par un médecin assurant

les fonctions de médecin de main d'oeuvre dans le cadre d'une convention avec l'association intermédiaire.

Si le travail expose à un risque potentiel ou si mon patient présente une restriction importante d'aptitude au travail,

il sera examiné par un médecin du travail.