demandeur

imprimer puis remplir le formulaire.
A envoyer avec l'attestation médicale, une copie de carte de sécurité sociale, une copie de carte d'ANPE, une copie d'avis de paiement des Assedic, une copie d'un certificat de travail,
une copie d'une attestation de stage, une copie d'un diplôme, une copie d'un certificat d'aptitude au travail (de moins d'un an), une copie d'un CV, une photo d'identité, un RIB.

Actif insertion - 14 bis, Place Général Leclerc - 76400 FECAMP

cliquer ici pour imprimer

DATE D'INSCRIPTION : ____________________________________________ N° D'INSCRIPTION ___________________

DATE DE SORTIE ET MOTIF __________________________________________________________________________

N° MATRICULE __________________________________________________

1/ Tout ce qui porte la mention * fait l'objet d'une réponse facultative.
2/ Les questions obligatoires sont indispensables pour vous trouver un emploi .
3/ Les destinataires de ces informations sont les organismes sociaux, la DDTE...

NOM ________________________________________________ PRENOM _____________________________________

Nom de jeune fille ___________________________________________________________________________________

Date et lieu de naissance _____________________________________________________________________________

Département ou Pays ___________________________________ Nationalité ____________________________________

Célibataire* .......... Marié .......... Veuf(ve)* .......... Divorcé(e)* .......... Concubin(e)*

Nombre d'enfants* ______________________

N° Sécurité Sociale __________________________________________________________________________________

N° Carte de Séjour __________________________________________________________________________________

Adresse N° _________ rue ___________________________________________________________________________

Immeuble _______________________________________________________________ Appartement _______________

Code Postal _______________________________ Ville ____________________________________________________

N° de téléphone _____________________________________ Personne contactée* ______________________________

Autre N° de téléphone ________________________________ Portable ________________________________________

Permis de conduire Oui Non ............................................Véhicule Oui Non

Autres permis _______________________________________ Autre moyen de transport __________________________

Mobilité Oui Non

Inscription ANPE Oui Non ........ LE ________________________________________________________________

Date de radiation ___________________________________________________________________________________

ASSEDIC* Oui Non ......... N° ASSEDIC ___________________________________________ CLD* Oui Non

Alloc. un.*.............. Alloc. insert.* ............ Alloc. solid.* ............ Sans Droits ........... Autre _____________

Droits épuisés* Oui Non ............................ Date fin de droits* ___________________________________________

R.M.I. Oui Non .......................................... N° R.M.I. ___________________________________________________

PAIO Oui Non

Autres organismes __________________________________________________________________________________

Date de la dernière visite médicale du travail ______________________________________________________________

Libéré des obligations militaire* Oui Non

Dernier établissement scolaire fréquenté * _______________________________________________________________

Dernière classe fréquentée* __________________________________________________________________________

DIPLOMES OBTENUS

Aucun.............................................................................................. Certificat d'étude Primaire

CFG Certificat de Formation Générale ........................................... DFEO Diplôme de Fin d'Etudes Obligatoires

CEP Certificat d'Etudes Professionnelles........................................ BEPC Brevet des Colleges

CAP ______________________________________________... BEP ___________________________________

BP Brevet Professionnel _______________________________ .. BT Brevet Technicien _____________________

CFPA Certificat de Formation Professionnelle AFPA : préciser le niveau _____________________________________

BAC __________________________________________________________________________________________

Diplôme de l'Enseignement Superieur ________________________________________________________________

Formation à l'Armée _____________________________________________________________________________

Stage et Formation ______________________________________________________________________________

Autres, précisez ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Langues	Lu	Ecrit	Parlé

Adressé par :
ANPE Mission Locale (ML), PAIO Services Sociaux (SS) Autre (A) Directement par A.I.(D)

Personne en dificulté : Oui (O) Non (N) Pris en charge (P)

Type de difficulté : _______________________________________________________________________

Convention spécifique : Conseil Général (CG) APE ASI Autre

Projet professionnel : Oui (O) Non (N)

Pôle d'interêt : Oui (O) Non (N)

Suivi spécifique : Recherche d'emploi (R) Formation (F) Suivi (S) Autre (A)

Connaissances diverses (sapeur-pompier, sécurité, premiers secours, autre...)

_________________________________________________________________________________________________

Si vous n'avez pas de CV, veuillez décrire votre EXPERIENCE PROFESSIONNELLE :

_________________________________________________________________________________________________

Loisirs :

_________________________________________________________________________________________________

Emploi Recherché

_________________________________________________________________________________________________

PROJET PROFESSIONNEL :

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

La loi n° 78.17 du 06 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique aux réponses faites dans cet imprimé ; elle vous garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant.